患者 因精神疾病在本病区住院，今日因患者近-亲属要求，办理请假离院手续。因患者处于疾病治疗期间，病情随时会有波动，可能出现意外情况，如自杀、自伤、外跑以及药物副反应等。本病区医生已将以上情况告知近-亲属、家属负责安全将病人送返院。
家属签名
2015年 月 日
