我叫 ，性别 ，年龄 岁 ， 现住 ， 单位及职业 ， 联系方式 ，
我愿向xx市看守所作如下保证：
监督罪犯 在暂予监外执行期间遵守下列规定：
一、积极治疗；
二、未经批准，不得擅自离开居住地逃避管理；
三、不得做任何违法的`事。
如发现罪犯可能发生或者已经发生违反上述规定的行为，我即设法制止并及时向公安机关报告，如有违反，愿承担法律责任。
此致
xx市看守所
保证人：
年 月 日
