男方： 身份证号码： 工作单位： 住址：
女方： 身份证号码： 工作单位： 住址：
男方女方于 年 月 日结婚，鉴于男方不遵守婚姻忠诚义务，为了保证以后男方遵守忠诚义务，双方约定如下：
本保证书一式两份，双方各持一份。
立协议人：
男方：(指模) 女方：(指模)
2015年 月 日
声明：放弃抚养权，在有些地方法院可能得不到支持
