医疗纠纷调解协议书通用15篇 - 书信函

在不断进步的社会中，人们运用到协议的场合不断增多，协议具有法律效力，确立某种法律关系。一起来参考协议是怎么写的吧，下面是小编整理的医疗纠纷调解协议书，欢迎大家借鉴与参考，希望对大家有所帮助。

医疗纠纷调解协议书1

甲方：_______________医院乙方（患方）：____________患者基本情况：

姓名：________ 性别：_______ 年龄：_______ 住址：______________________________

住院号：_______________________

调解人：______________律师事务所律师：______________________

患者_______于_____年______月_______日在甲方住院,诊断为:⑴___________⑵___________。住院____天，患者治疗结果：死亡、伤残、好转、痊愈。

乙方认为___________________是甲方造成的。

甲方认为_______________________________。

经过调解人调解，双方就该争议自愿达成如下赔偿协议：

一、甲乙双方同意不通过鉴定明确争议的原因和责任的`情况下，自行协商解决。

二、甲方自愿赔偿乙方医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、残疾生活补助费、被抚养人生活费、继续治疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等共计________元。

三、赔偿款给付时间：____________________

四、甲乙双方放弃基于该债权债务关系的一切诉讼权利。

五、____________（死亡患者）存放于太平间的尸体必须于______年_______月_______日从医院运出自行处理。

六、违约责任：本协议一次性处理终结，任何一方不得反悔。一方反悔的，应向对方支付违约金_________元。

七、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式三份，甲乙双方各执一份，报_________卫生局一份。

甲方：_______________乙方：_______________调解人：___律师事务所律师：____________________年_____月_____日

医疗纠纷调解协议书2

甲方：患者(如已故，为全部继承人)，性别，年龄，身份证号码，住址

乙方：医院

(治疗经过描述)

X年X月X日，甲方因(疾病)入X科室，诊断为，入院后经过治疗，导致损害后果，甲方认为乙方存在治疗不当，经甲乙双方协商达成协议如下：

一、乙方一次性赔偿甲方人民币X元;

二、甲乙双方放弃基于该医疗纠纷的一切诉讼权利;

三、违约责任：本协议对该医疗纠纷一次性处理终结，任何一方不得反悔。一方反悔的，应向对方支付违约金X元;

四、本协议经甲、乙双方签字、盖章之日起生效;

四、本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方：

乙方：

年月日

医疗纠纷调解协议书3

甲方：______地址：__________法定代表人主要负责人：________委托代理人：______

乙方：_______性别：_____年龄：_____号：____________家庭住址：____________

委托代理人：________号：__________家庭住址：_______________

乙方于____年____月至____年____月期间在甲方就医治疗时发生医疗纠纷，在太原仲裁委员会医事纠纷调解中心的调解下，双方达成如下处理协议：

一、双方一致同意，本协议在提请太原仲裁委员会依法仲裁后生效。

二、甲方考虑到乙方的实际情况，同意给付乙方人民币壹拾__________元整，分三次给付。第一次支付_____元，第二次支付_____元，第三次支付_____元，双方纠纷一次性解决，今后互不追究。

三、双方一致认为，本协议是在咨询医学和法律专家的情况下，

充分了解医疗过程的.基础上，出于完全自愿的情况下达成的。

四、甲乙双方对医疗争议的基本事实没有异议。调解书生效后，

双方一致同意不再就此纠纷所引起的民事责任采取其他途径提出其他权利主张。此后，双方不得以任何形式、理由诋毁对方声誉。

五、仲裁费用元整由甲方承担。

六、本协议一式3份，双方各持一份，提交仲裁委员会一份。

甲方：___________乙方：___________

____年____月____日____年____月____日

医疗纠纷调解协议书4

甲方（医疗机构）：

乙方（患者方）：

性别：

年龄：

身份证号码：

住址：

联系电话：

甲、乙双方就患者(身份证号码：)

于年月日因诊治在甲方门诊（或住院）治疗期间发生的医疗争议，经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。

1、治疗经过：

2.甲方已经告知乙方发生医疗纠纷后其享有的'各项权利和解决纠纷的所有合法途径，如：共同委托本地医学会进行医疗事故技术鉴定、向卫生行政部门申请调解、向人民法院提起民事诉讼等，但乙方自愿放弃就本医疗纠纷其所享有的上述权利。

3.补偿数额和给付方式：

甲方就本次医疗纠纷向乙方一次性支付人民币

4.甲乙双方签订协议后，乙方不再以任何理由（包括后续治疗、并发症等）就本次医疗纠纷向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方责任。

5.本协议一式贰份，甲乙双方各执一份，附件一份（为乙方与患者的授权关系文件。

60.本协议自双方签字、盖章之日起生效。

甲方：(盖章)

乙方：(签字)(患者本人)

甲方代表：(签字)

(患者家属)

年月日

医疗纠纷调解协议书5

申请人***，女，***年10月15日生，汉族，**市人，住***。

委托代理人***，男，***年12月生，汉族，**市人，住址同上，系申请人之夫。

被申请人某单位

法定代表人**，男，该单位负责人。

委托代理人***，男，该院**科科长，代理权限为特别授权。

**市医疗纠纷调解中心（以下简称调解中心）于20xx年10月19日受理了申请人**与被申请人**市医院医疗纠纷一案，依法由调解员**主持，**参与调解。申请人委托代理人**，被申请人委托代理**参加了调解。本案现已调解终结。

调解查明：(对病情过程及和医院协商的处理过程作一个简短的`描述)，同意在调解中心调解。

在调解中，双方本着平等、自愿、互谅互让原则，依照《中华人民共和国人民调解法》第三条规定，经调解，自愿达成如下协议：

一、申请人先后**次住院费用共计**元，由被申请人承担。

二、被申请人一次性补偿申请人残疾补偿金、误工费、护理费、精神抚恤费、后期治疗费、生活补助费等各项费用共计人民币***元（含被申请人前期垫付的医药费）。

三、申请人自愿放弃其它请求事项，双方无其它争议。

四、本调解书生效后，申请人因该医疗纠纷引起的所有争议全部终结，申请人不得再以任何理由、任何方式向被申请人主张权利。

五、本协议自双方当事人签名或者盖章，调解员签名并加盖调解中心印章之日起生效，具有法律约束力，当事人应当按照约定履行。

六、本协议书壹式叁份，当事人各执壹份，调解中心留存壹份。

申请人签名：

被申请人签名：

调解员：签名：

医疗纠纷调解协议书6

甲方：__省__市贸易公司

地址：__省__市__路__号

法定代表人：王__ 职务：经理

乙方：__省__县__路__号

法定代表人：于__ 职务：经理

当事人双方自愿提请__市仲裁委员会按照《中华人民共和国仲裁法》规定，仲裁如下争议：

双方于20xx年3月签定购销鲜蘑合同。

在合同履行中，因买方对卖方提供的鲜蘑质量等级提出异议，导致双方发生争议，经协商不成。

双方一致同意选择__市仲裁委员会依据《中华人民共和国仲裁法》及该会仲裁规则对双方合同中涉及蘑菇的质量等级和双方如何继续履行合同作出裁断。

甲方：__贸易公司（盖章）乙方：__县__公司（盖章）

法定代表人：王__ 法定代表人：于__

附注：

仲裁协议书，是指双方当事人之间订立的表示自愿将他们已经发生或者可能发生的`，依法可以仲裁解决的合同纠纷和其他财产权益纠纷，提交仲裁机构进行评判和裁决的法律文书。

根据《仲裁法》第21条规定，当事人申请仲裁，必须订立仲裁协议。

仲裁协议书是仲裁协议的一种形式。

仲裁协议书既是争议双方当事人请求仲裁的书面意思表示，也是仲裁机构解决争议问题的前提条件。

写作要点

首部：

1、标题。

居中写明：“仲裁协议书”。

2、当事人的简况。

当事人是个人的，写明个人简况，包括姓名、性别、出生年月日、职业、工作单位及职务、住址；是法人或其他组织的，写明法人或组织名称、处所、，另行写明法定代表人或负责人的姓名、处所、另行写明法定代表人或负责人的姓名、职务。

称呼，各方当事人可用原合同中的称谓，也可主要重新标注甲乙丙丁各方称呼。

正文：

正文重点是有关仲裁条款的内容，按《仲裁法》第16条第2项规定有下列三项：一是请求仲裁的意思表示；二是仲裁事项；三是选定的仲裁委员会，

尾部：

1、双方或几方当事人签字盖章。

2、订立协议日期。

医疗纠纷调解协议书7

甲方： ________医院

乙方：________

鉴于患者________曾于____年____月____日至____年____月____日在甲方处治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过友好协商解决争议。本着平等、自愿、公平、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》以及相关法律的规定，在卫生协会的参与下，双方达成以下协议，共同遵照执行。

一、乙方基本情况：

姓名：_________ 性别：_____ 年龄：_____ 身份证号码：__________

二、甲、乙双方确认如下基本事实：

三、甲方整个治疗过程中所有行为均符合国家的法律法规及治疗常规，对甲方的治疗方案，乙方明知且愿意自行承担相应风险。

四、考虑到乙方经济状况不佳，甲方出于人道主义对乙方进行如下补偿：

给予乙方一次性补偿8万元整，该补偿费用包含：

五、本协议为该纠纷的最终解决方案，在甲方依本协议支付全部款项后，甲、乙双方因医疗问题引起的`所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。

六、双方声明，甲、乙双方确认，本协议系双方在平等自愿基础上经过充分协商与沟通订立，对协议内容已经充分理解。

七、本协议一式两份，甲方执一份，乙方执一份，经双方签字或盖章之日起生效。

甲方：__________ 乙方（或授权代理人）： __________

日期：__________ 日期：__________

医疗纠纷调解协议书8

甲方（医疗机构）：__________；地址：________________

乙方（患者）:________；性别____；身份证号：____________；住址：____________

乙方于____年____月____日因________在甲方诊所就诊，其间，由于甲方的原因造成乙方人身损害，由此甲乙双方因医疗赔偿问题发生争议。现甲乙双方本着自愿、平等、公平、合法、真实和诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，现达成如下协议，由甲乙双方共同遵照执行。第一条：甲乙双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。

第二条：甲方同意向乙方一次性经济补偿：￥________元（大写：人民币________元）

第三条：甲方同意于本协议生效后____日内向乙方一次性支付本协议第二条规定的款项。

第四条：在甲方依照本协议约定支付全部款项后，甲乙双方因乙者医疗问题引起的'所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。

第五条：本协议一式三份，甲乙双方各执一份，另一份交由甲方主管部门备案，协议自双方代表人签字（或盖章）之日起生效。

第六条：协议地点________。

甲方代表人（签章）：________ 乙方代表人（签章）：________

____年____月____日 _____年____月____日

医疗纠纷调解协议书9

甲方：_______________（医疗机构）

乙方：_______________（患方）

甲乙双方根据《处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：

一、患者基本情况：

1、排除了对责任人的追究。由于和解无须、甚至也无法严格坚持法律规则，和解把纠纷主体的意志置于判断纠纷主体行为合法性以及处置纠纷权益关系的法律规则之上。因此，尽管和解可以消除纠纷，，但其却也常常排斥了本应介入的公权力机关对相关责任人的追究。这一问题在医疗事故和解中表现得尤为明显。由于医疗事故往往存在民事责任、行政责任和刑事责任的竞合，在发生竞合情况下，当事人间的和解可能就排斥了卫生行政部门和检察机关对相关主体的责任追究，从而使责任人逃避法律制裁。实践中，限制这种消极影响的办法是为通过和解解决划定恰当的适用范围，规定属于行政机关和检察机关职权范围内的事项不适用和解。

2、通过和解解决医疗纠纷的局限性还表现在其他方面：

（1）运作中的.随意性使得人们对和解的公平性、合法性信心不足。

（2）和解协议效力不足也容易导致更大的风险和重复成本。

姓名：_______年龄：_______性别：_______籍贯：_______住址：_______身份证号：_______住院号：_______疾病诊断：_______治疗结果：_______

二、方共同认定的医疗事故等级：

三、医疗事故原因

四、赔偿数额

1、医疗费：_______元；

2、误工费：_______元；

3、住院伙食补助费：_______元；

4、陪护费：_______元；

5、残疾生活补助费：_______元；

6、残疾用具费：_______元；

7、丧葬费：_______元；

8、被抚养人生活费：_______元；

9、交通费：_______元；

10、住宿费：_______元；

11、精神损害抚慰金：_______元；

12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费：_______、误工费：_______、

住宿费：_______元（不超过2人）

合计：_______元

五、偿款给付时间：_______

六、违约责任

七、其他

1、出院处理：_______

2、如为死亡患者，尸体处理

3、其他

八、上述协议经双方签字或盖章后生效。

代理人：_______甲方：_______日期：_______

代理人：_______乙方：_______日期：_______

见证人：_______

日期：_______

医疗纠纷调解协议书10

甲方：________医院

乙方：________

鉴于患者________曾于____年____月____日至____年____月____日在甲方处治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过友好协商解决争议。本着平等、自愿、公平、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》以及相关法律的.规定，在卫生协会的参与下，双方达成以下协议，共同遵照执行。

一、乙方基本情况：

姓名：_________

性别：_____

年龄：_____

身份证号码：__________

二、甲、乙双方确认如下基本事实：

三、甲方整个治疗过程中所有行为均符合国家的法律法规及治疗常规，对甲方的治疗方案，乙方明知且愿意自行承担相应风险。

四、考虑到乙方经济状况不佳，甲方出于人道主义对乙方进行如下补偿：

给予乙方一次性补偿8万元整，该补偿费用包含：

五、本协议为该纠纷的最终解决方案，在甲方依本协议支付全部款项后，甲、乙双方因医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。

六、双方声明，甲、乙双方确认，本协议系双方在平等自愿基础上经过充分协商与沟通订立，对协议内容已经充分理解。

七、本协议一式两份，甲方执一份，乙方执一份，经双方签字或盖章之日起生效。

甲方：__________

乙方(或授权代理人)：__________

日期：__________

医疗纠纷调解协议书11

医院名称：_______医院（甲方）

医院负责人：_______

亡者继承人（乙方）：

乙方代理人：

协议地点：

亡者______于_____年____月_____因病在甲方处住院，于_____年____月____日突然死亡，后乙方与甲方为其死亡原因产生纠纷，经双方同意均愿通过协商解决该争议；双方本着自愿、平等、公平、合法、真实和诚实信用的原则，根据相关法律法规，经充分协商，现达成如下协议，由双方共同遵照执行。

第一条：双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。

第二条：医院同意向乙方实行一次性经济补偿： ___ （￥ _____万元），包括之前已垫付的____万元。以上费用含死亡补偿金、丧葬费、精神抚慰金、被抚养人生活费等所有法律规定的赔偿项目。

第三条：医方同意于本协议生效后当日内向乙方一次性支付本协议第二条规定的剩余款项_____万元。

第四条：亡者住院时所发生的医疗费、住院费等所有费用由甲方自行承担，乙方已支付的由甲方退回。

第四条：在医方依照本协议约定支付全部款项后，双方因亡者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向医方主张权利，否则乙方应无条件返还医方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。

第五条：本协议一式三份，双方各执一份，乙方代理人一份，协议自双方及乙方代理人签字或盖章之日起生效。

特别约定：如乙方继承人没有在本协议亲笔签字，应该有继承人对乙方代理人授权的全权委托书，且乙方代理人承诺对该全权委托书上委托人签名的.真实性承担法律责任，因此原因引起的纠纷而再增加甲方的损失由乙方代理人全额赔偿甲方。

医方负责人签字：

医院签章：乙方签字：乙方代理签字：签注日期：年月日

医疗纠纷调解协议书12

甲方：北京市__x医院

乙方：__x

鉴于患者__x曾于二○一四年x月×日至二○一四年x月x日在甲方处治疗，甲、乙双方因患者医疗出现不可避免的突发情况出现医疗纠纷，针对问题引起的.原因发生争议，无法认定各自的责任，但均愿通过协商解决;甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经与直系亲属充分协商，达成本协议如下，双方愿意共同遵照执行。

第一条根据权威部门提供的数据，本协议相关数据如下：

某市二○一三年度职工平均工资：__元。

某市二○一三年度城镇居民平均生活费：__元。

某市城镇居民最低生活保障金：__元。

第二条赔偿项目及计算方法(略)

第三条甲方同意于本协议生效后×日内向乙方一次性(或分期)支付本协议第二条规定的款项。

第四条在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已：支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。

第五条本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。

甲方：北京__x医院(盖章) 乙方身份证号：

甲方代表签字：乙方签字：

日期：日期：

医疗纠纷调解协议书13

医院名称：_______医院（甲方），医院负责人：_______

亡者继承人（乙方）：乙方代理人：

第一条：双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。

第二条：医院同意向乙方实行一次性经济补偿：___（￥ _____万元），包括之前已垫付的____万元。以上费用含死亡补偿金、丧葬费、精神抚慰金、被抚养人生活费等所有法律规定的赔偿项目。

第三条：医方同意于本协议生效后当日内向乙方一次性支付本协议第二条规定的剩余款项_____万元。

第四条：亡者住院时所发生的医疗费、住院费等所有费用由甲方自行承担，乙方已支付的由甲方退回。

第四条：在医方依照本协议约定支付全部款项后，双方因亡者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向医方主张权利，否则乙方应无条件返还医方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的`依据。

第五条：本协议一式三份，双方各执一份，乙方代理人一份，协议自双方及乙方代理人签字或盖章之日起生效。

特别约定：如乙方继承人没有在本协议亲笔签字，应该有继承人对乙方代理人授权的全权委托书，且乙方代理人承诺对该全权委托书上委托人签名的真实性承担法律责任，因此原因引起的纠纷而再增加甲方的损失由乙方代理人全额赔偿甲方。

医方负责人签字：医院签章：

乙方签字：乙方代理签字：

签注日期：_________年____月____日

医疗纠纷调解协议书14

甲方：_____医院

乙方：______(患者或其家属)

鉴于患者__曾于_年_月_日至_年_月_日在甲方处住院治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决;故，甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》以及相关法律的规定，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。

第一条本协议相关数据如下：

______职工平均工资：元

______城镇居民平均生活费：元

______城镇居民最低生活保障金：元

第二条补偿项目及计算方法

甲方同意向乙方补偿下述款项：______

第三条甲方同意于本协议生效后_日内向乙方一次性(或分期)支付本协议第二条规定的'款项。

第四条在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方以支付的全部款项，且不得已本协议作为其主张权利的依据。

第五条本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。

医疗纠纷调解协议书15

事故时间：

年月日时

事故地点：

市路当事人情况：张三(行人)：姓名、性别、年龄、住址、身份证、联系方式李四(驾驶员)：

事故经过：何年何月何日在何地因何原因发生了何交通事故，造成了何后果(后果应尽量描述详细)。双方各自承担多少责任。(详情见公交认字(200)第号)经调解协商，双方共同达成如下协议：因此次交通事故给行人造成损失共计币多少，由李四于何时前一次性赔偿张三。

当事人签字：年月日