本人因 欲去 （何地方及单位名称） （从事什么工作），现特向司-法-部门请假 ，即 年 月 日至 年 月 日，在外出期间，本人保证：
1、遵守国家的法律、法规以及社区矫正管理的`各项管理规定和公共场所的规章制度、社会道德规范；
2、保证每周向 司法所电话汇报一次，每月书面汇报一次，结束及时到 司法所销假；
3、积极参加健康有益的社会活动，努力适应社会生活做守法公民。
保证人：
年 月 日
